Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden
Zur Vorbereitung der arbeitsmedizinischen Vorsorge können Sie auf dieser Seite die Daten für Ihre Gesundheitsanamnese eingeben.
Bitte bringen Sie zum vereinbarten Vorsorgetermin mit:
- Impfausweis - Impfbuch (falls vorhanden)
- Brille oder sonstige Sehhilfen
- Ärztliche Atteste (soweit diese mit der Ausübung Ihrer Tätigkeit in Verbindung stehen)
- Personalausweis (soweit es sich um eine Untersuchung nach FeV handelt)
Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).* notwendige Angaben
Pflichtangaben persönlich
Weitere persönliche Angaben
Angaben zum Arbeitgeber
Sind Sie Selbstzahler für eine Untersuchung nach FeV?
Falls ja, tragen Sie bitte -privat- bei Arbeitgeber ein.
Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden
Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).* notwendige Angaben
Bestehende Erkrankungen - Teil 1
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Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).* notwendige Angaben
Bestehende Erkrankungen - Teil 2
Medikamente die ich regelmäßig einnehme
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Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).* notwendige Angaben
Notwendige Angaben die der Gesetzgeber fordert
Hinweis:
Bitte legen Sie am Untersuchungstag Ihren Ausweis oder Ihren Reisepass, dem medizinischem Assistenzpersonal, im Original zur Einsicht vor.
Fragen zum Schlaf und zur Müdigkeit
Fragen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepness Scale)
Wie leicht fällt es Ihnen, in folgenden Situationen einzuschlafen?
Das Gefühl müde zu sein ist damit nicht gemeint sondern das tatsächliche Einschlafen.
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Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).* notwendige Angaben
Zusatzangaben für Beschäftigte die mit Lebensmitteln in Kontakt kommen
Zusatzangaben für Beschäftigte die im Gesundheitsdienst arbeiten
Vielen Dank!
Wir haben Ihre Daten verschlüsselt erhalten!